Приложение
к Положению о постоянно действующей комиссии по координации работы по содействию занятости населения
Форма

Председателю постоянно действующей комиссии по координации работы по содействию занятости населения
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _______________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность, ________________
серия ____________ № _______________, ____________________________
(когда и кем выдан)
Зарегистрирован по адресу: ________________________________________
         Прошу освободить меня (члена моей семьи) _____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) члена семьи, степень 
__________________________________________________________________________
родства)
от оплаты услуг по ценам (тарифам), обеспечивающим полное возмещение экономически обоснованных затрат на их оказание, по причине ________________________________________________________
________________________________________________________________
Член семьи:
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _______________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность, ________________
серия ____________ № _______________, ____________________________
(когда и кем выдан)
Зарегистрирован по адресу: ________________________________________
Документы, подтверждающие указанную причину, прилагаются.
Приложение:____________________________________________________
Причина, препятствующая самостоятельному обращению члена моей семьи с заявлением об освобождении от оплаты услуг по ценам (тарифам), обеспечивающим полное возмещение экономически обоснованных затрат на их оказание, _________________________________________________
_______________________________________________________________
Достоверность и полноту изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаю.
__________________					______ _____________ 20__ г.
(подпись заявителя)

Секретарь, работник,
принявший заявление
_____________					____________________
(подпись)						(фамилия, инициалы)